PRIMO CONGRESSO INTERNAZIONALE 

DI NEURO-PSICHIATRIA

ITALIA-CUBA  2013 

Palace of  Conventions in Havana, Cuba, from 18 to 20 November 2013.

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Trattamento Psicosciale della Schizofrenia: evidenze nei Servizi Residenziali Psichiatrici

 A. Vaccaro, F. Bianchetti, A. Catania, E. Domanico, M.E. Trevisan, F. Rancati, C. Zoppellaro,

Comunità La Casa di Nicola, Tavernola B.sca (BG); Comunità Il Tiglio, Acqui (AL); Comunità Teseo, Milano.

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Sintesi della relazione (dott. Ascanio Vaccaro, Direttore Sanitario Comunità Psichiatrica Crest “TESEO”)

Cari colleghi sono molto orgoglioso di essere stato invitato a partecipare a questo congresso internazionale, e di ció, intendo ringraziare in modo particolare tutti gli organizzatori.

Vorrei presentarvi un’esperienza che vede coinvolti tre centri residenziali, del nord Italia, che io dirigo in qualità di Direttore Sanitario e Psichiatra Responsabile. Sono stati reclutati ai fini del presente studio 10 pazienti della Comunità “La casa di Nicola” sul lago d’Iseo, 6 della Comunità “Teseo” di Milano e 8 della Comunità di Alessandria che funge da gruppo controllo. Sono tutti psicotici cronici, quindi omogenei per diagnosi e, in alcuni casi, presentano dei disturbi di personalità sottostanti. Abbiamo confrontato i dati di assessment al tempo zero, cioè prima di iniziare i gruppi specifici di Abilità Sociali (Social Skills Training) e Riabilitazione Neuropsicologica (Neuro Cognitive Training) e al tempo 1, ossia dopo 2 anni alla “Casa di Nicola”, 1 anno in “Teseo” e sei mesi per quanto riguarda il gruppo di controllo di Alessandria che non ha ancora avviato alcuna attività strutturata di SST e NCT.

Per cominciare le prossime diapositive vi mostreranno i risultati della “Casa di Nicola” a partite dalle differenze rilevate al tempo zero e tempo uno (ottobre 2013) singolarmente per ogni paziente, a distanza di due anni. I gruppi a cui tutti hanno partecipato sono: Abilità Sociali di base composto da sei moduli per un totale di 44 items, Comunicazione Verbale e Non Verbale, Gestione delle Emozioni, Problem Solving, Assertività e Riabilitazione Neuropsicologica.

Tutti gli operatori, psichiatri, psicologi, educatori, infermieri e operatori sociosanitari hanno seguito una formazione intensiva definita “in service”, ossia sul campo, per 8 mesi con frequenza settimanale. Oltre ai risultati paziente per paziente potete osservare i netti miglioramenti rilevati anche gruppo per gruppo. Come vedrete alla fine si tratta del centro che ha ottenuto i migliori risultati, anche e soprattutto perché il tempo di osservazione è stato di due anni.

Anche la Comunità “Teseo” di Milano ha ottenuto dei miglioramenti molto significativi, in alcuni casi quasi sovrapponibili alla “Casa di Nicola”, pur essendo passato la metà del tempo, ossia solo un anno. In realtà i miglioramenti più sensibili si apprezzano nei primi sei mesi e fino a un anno, dopodiché tendono a stabilizzarsi e a essere meno eclatanti.

Tra gli obiettivi del presente studio vi erano quelli di verificare l’efficacia dell’approccio integrato, del tempo, frequenza e durata degli interventi, chiarire aspetti controversi e valutare l’efficacia clinica e riabilitativa dei nuovi approcci di tipo cognitivo e comportamentale confrontati con le attività riabilitative consuete applicate nei Servizi Residenziali dedicati alle malattie mentali (Comunità).

Le evidenze cliniche hanno dimostrato la relazione esistente tra i deficit cognitivi e la disabilità sociale nei pazienti schizofrenici; abitualmente sono considerati un importante obiettivo sia delle terapie psicofarmacologiche sia di quelle riabilitative (in particolare i Training Neuro Cognitivi). I deficit di Abilità Sociali contribuiscono, a loro volta, agli scarsi risultati nella vita sociale e di relazione degli schizofrenici. Nello specifico ciò è dovuto soprattutto alla sintomatologia difettuale o negativa, sulla quale peraltro i farmaci sono risultati finora del tutto inefficaci o addirittura generatori di essa (sintomatologia difettuale iatrogena). I Training di Abilità Sociali sono gli interventi più adatti a implementare la competenza sociale dei pazienti schizofrenici. I risultati dei training neurocognitivi e sulle abilità sociali non sempre sono univoci e ciò è probabilmente dovuto alle differenze di applicazione dei programmi e alla eterogeneità dei pazienti.

La maggior parte dei dati a lungo termine relativi agli interventi sulla disabilità sociale sono riportati nelle esperienze internazionali con modelli sistematici improntati sulla metodologia cognitivo comportamentale. Pochi dati sono riportati nelle esperienze italiane dopo i cambiamenti nei servizi psichiatrici legati alla legge di riforma dei manicomi. Negli ultimi anni si è assistito allo sviluppo di interventi integrati sviluppati per migliorare sia i deficit delle funzioni cognitive sia quelli relativi alla competenza sociale. I risultati appaiono incoraggianti, ma non sufficientemente consolidati. Aspetti controversi appaiono ancora la scelta dei parametri di valutazione dei risultati e il metodo per personalizzare gli interventi, garantire la generalizzazione e il consolidamento nel tempo degli eventuali miglioramenti.

Adesso concentriamo l’attenzione sui risultati del gruppo controllo attivo ad Alessandria (Italia). L’intero periodo in questo caso da T0 a T1 è stato di sei mesi. Come ci aspettavamo, abbiamo rilevato un miglioramento minimo, forse dovuto all’errore di fondo (bias) da parte dell’osservatore e a fattori aspecifici legati alla relazione tra pazienti e curanti.

Nel gruppo denominato “Teseo – Milano” infine, dove l’attività strutturata delle Abilità Sociali e Riabilitazione Neuro Cognitiva è stata completata un anno fa, dopo la formazione di circa sei mesi di tutti gli operatori coinvolti, il miglioramento rilevato è stato molto consistente. La media dei risultati si sono posizionati tra quelli della Comunità “La casa di Nicola” e il gruppo controllo di Alessandria. L’ultima diapositiva mostra un risultato di dubbia e difficile valutazione in quanto evidenzierebbe un maggiore incremento dei punteggi relativi al gruppo Assertività da parte del gruppo controllo rispetto a quello ben più strutturato della Comunità “Teseo di Milano”.

Non so chi abbia esperienza con questo modo specifico di fare riabilitazione psicosociale, che in Italia non è molto comune, essendo di gran lunga più utilizzata la riabilitazione fondata sulla “relazione” di derivazione psicodinamica, arte terapia, riabilitazione con gli animali come la pet therapy, l’ippoterapia e così via.

Tuttavia questa modalità di riabilitazione psicosociale è basata sulle evidenze, verificabile e ben strutturata. Gli obiettivi a un livello metacognitivo sono le funzioni esecutive, la coerenza centrale e la teoria della mente.

Sfortunatamente non abbiamo utilizzata alcuna analisi statistica per la comparazione dei diversi risultati. In aggiunta il periodo di osservazione è stato diverso. In tutti i casi ciò che è risultato chiaro è che il periodo di massimo miglioramento si è verificato tra i primi sei mesi e un anno. Durante il secondo anno il miglioramento si stabilizza e non vi sono più picchi ma prosegue la tendenza all’ottimizzazione dei risultati.

Sicuramente ci vorrebbero più studi controllati per investigare meglio questo e altri aspetti della riabilitazione psicosociale.

In conclusione, secondo me, è più probabile raggiungere l’obiettivo di ridurre i sintomi negativi, cognitivi e la disabilità sociale della schizofrenia con programmi che includano i gruppi di Abilità Sociale e di allenamento Neuro Cognitivi che praticando gli altri programmi tradizionali.