Le principali indicazioni normative nazionali

a cura del dott. Fabio Rancati

In Italia è progressivamente maturata la consapevolezza del problema “alcolismo” e nell’ultimo decennio in ambito nazionale e regionale si è registrato un significativo incremento nell’emanazione di atti normativi e programmatici riguardanti le problematiche alcologiche e le misure per contrastarne la diffusione.

Una consapevolezza maturata soprattutto dagli anni ’90 in poi, e da quell’epoca si comincia a rilevare il passaggio da norme unicamente di tipo sanzionatorio, contenute principalmente negli articoli 688-69l del codice penale, e nell’articolo 186 del codice della strada “guida sotto l’influenza dell’alcool” (anche art. 119, comma 8 – visita di aspiranti conducenti che manifestano comportamenti o sintomi associabili a patologie alcolcorrelate), a norme dedicate alla prevenzione e cura della dipendenza da alcool.

Indicazioni specifiche che si inquadrano nella più ampia normativa sul tema delle tossicodipendenze, a partire dal “Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza” (D.P.R. 9.10.1990, n. 309).

Il decreto ha istituito specifici servizi per le tossicodipendenze in ogni azienda USL (Ser.T), disciplinati in seguito da appositi decreti ministeriali (in particolare DM 444 del 1990), che rappresentano il primo e fondamentale nucleo di tutela dei soggetti con problemi di dipendenze patologiche. I SerT hanno nel corso degli anni attivato interventi specifici per il trattamento dei comportamenti d’abuso di alcol e per la riabilitazione dei soggetti alcol-dipendenti.

Il DPR 309/90 prima e la legge 45/99 successivamente, hanno orientato il sistema di intervento nell’area delle dipendenze sempre di più ai bisogni del territorio, alle emergenze reali e a una sempre maggiore integrazione delle risorse disponibili, coordinando e monitorando il fenomeno.

Il decreto 309/90 rinviava, inoltre, al Ministero della Sanità la determinazione degli indirizzi per le attività di prevenzione del consumo e delle dipendenze da alcol e per la cura e il reinserimento sociale dei soggetti dipendenti da alcol.

In attuazione di questa disposizione è stato emanato il DM (Ministro della Sanità) 3 agosto 1993 – Linee di indirizzo per la prevenzione, la cura, il reinserimento sociale e il rilevamento epidemiologico in materia di alcoldipendenza. Il Decreto riconosce la rilevanza del fenomeno alcoldipendenza, che va considerato alla stregua di una vera e propria malattia sociale, e rileva l’esigenza di rispondere alle domande e ai bisogni posti dall’alcoldipendenza e patologie correlate con interventi integrati e coordinati a livello medico, psicologico e sociale. Il decreto prevede inoltre un’articolazione operativa su due livelli: locale e regionale.

A livello locale, l’équipe per le alcoldipendenze costituisce un momento di risposta funzionale di carattere multidisciplinare ed opera, di norma, nell’ambito del bacino di utenza di una singola unità sanitaria locale, collocata nel servizio o struttura più idonea per facilitare e promuovere l’afflusso dell’utenza. Le professionalità da utilizzarsi nell’ambito di un approccio multidisciplinare integrato sono preferenzialmente quelle del medico, dello psicologo, dell’educatore professionale, dell’assistente sociale e dell’infermiere professionale.

A livello più ampio la Regione, individuando al suo interno una precisa referenza e responsabilità, programma e coordina le attività di promozione della salute, la prevenzione, la cura, la riabilitazione e il reinserimento dei soggetti con problemi e patologie alcolcorrelate, incentiva la ricerca, la formazione e l’aggiornamento degli operatori, definisce un sistema informatico di raccolta dati sull’andamento del fenomeno nel proprio ambito territoriale, assicurando i flussi nazionali previsti dalla normativa vigente.

Grande attenzione alla necessità di prevenire l’uso inadeguato di bevande alcoliche è dedicata anche dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, all’interno del primo dei 5 obiettivi prioritari di salute, “Promuovere comportamenti e stili di vita per la salute”.

Il Piano indica la realizzazione dei seguenti obiettivi:

• La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche che eccedono i 40 grammi/die di alcol, per i maschi, ed i 20 grammi/die di alcol, per le donne, dovrà ridursi del 20%;
• La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche fuori pasto dovrà tendenzialmente ridursi del 30%.

Individua anche le azioni prioritarie per realizzare i suddetti obiettivi: campagne di educazione sanitaria, differenziate per i diversi gruppi di popolazione; campagne mirate a controllare i consumi alcolici fra le donne in gravidanza e a promuovere l’interruzione del consumo; sostegno ad iniziative volte alla disassuefazione dall’alcol, impegnando anche i medici di medicina generale con programmi strutturati di provata efficacia; azioni mirate al miglioramento dell’assistenza e della riabilitazione dei soggetti alcol-dipendenti.

Come sviluppo di queste indicazioni, l’Accordo Stato-Regioni del 21 gennaio 1999

“Riorganizzazione del sistema di assistenza ai tossicodipendenti” riconosce l’esigenza di incrementare l’attività e la diffusione dei servizi sanitari operanti nel campo della dipendenza da alcol e della patologia alcolcorrelata, razionalizzandone gli interventi e migliorandone la qualità.

L’Accordo raccomanda fortemente che le Regioni definiscano specifiche risposte organizzative per i problemi legati all’alcolismo, inserendo le attività di assistenza alle persone con problemi di alcolismo e propone l’integrazione dei servizi e degli operatori nell’ambito del Dipartimento delle Dipendenze.

Ciascun Dipartimento dovrebbe essere dotato almeno di una équipe alcologica di carattere multidisciplinare, quale punto focale per gli interventi di secondo livello, ossia di diagnosi, di trattamento e di riabilitazione, nonché per il raccordo con le strutture ospedaliere, il volontariato, l’associazionismo, il privato sociale e il privato. Particolare attenzione è stata posta al coordinamento con i reparti ospedalieri che ricoverano i soggetti con patologie alcolcorrelate, ritenendo opportuno prevedere un modulo operativo ospedaliero, dotato di un numero limitato di posti letto (orientativamente 3 posti letto per un bacino di 300.000 persone), inserito nell’ambito dei piani di lavoro del Dipartimento.

Di poco successivo, l’Atto di intesa Stato-Regioni del 5 agosto 1999 determina i requisiti minimi standard per l’autorizzazione al funzionamento e per l’accreditamento degli enti e delle associazioni private che operano nel campo della prevenzione, cura e riabilitazione delle persone dipendenti da sostanze di abuso. L’intesa costituisce evidentemente una regolamentazione anche degli enti operanti nel settore della dipendenza da alcol.

Risulta di particolare rilievo la Legge 18 febbraio 1999, n. 45 “Disposizioni per il Fondo nazionale di intervento per la lotta alla droga e in materia di personale dei Servizi per le tossicodipendenze.

L’art. 127 prevede il finanziamento a carico del Fondo nazionale per la lotta alla droga di progetti triennali prevenzione e al recupero dalle tossicodipendenze e dall’alcoldipendenza correlata, presentati dalle Regioni e dai Ministeri interessati.

Più in generale, si può evidenziare che attraverso la gestione del Fondo Nazionale Lotta alla Droga si è avviato il passaggio dal finanziamento “per servizi” al co-finanziamento “di progetti” ed, infine, al cofinanziamento “di politiche e servizi integrati territoriali”.

In attuazione della legge 45/99, il D.P.C.M. 10 settembre 1999 “Atto d’indirizzo e coordinamento alle regioni sui criteri generali per la valutazione e il finanziamento di progetti finalizzati alla prevenzione e al recupero dalle tossicodipendenze” ha indicato criteri e obiettivi generali dei progetti, tra cui progetti integrati sul territorio di prevenzione primaria delle tossicodipendenze e dell’alcoldipendenza correlata; programmi di educazione alla tutela della salute; programmi di contrasto alla diffusione delle «nuove droghe»; inclusione sociale e lavorativa; progetti personalizzati volti al reinserimento lavorativo e a quello sociale di tossicodipendenti e alcoldipendenti correlati; diffusione sul territorio di servizi sociali e sanitari di primo intervento, dei servizi di consulenza e informazione anche telefonica; attivazione di iniziative per lo sviluppo di sistemi territoriali di intervento a rete per il contrasto delle tossicodipendenze e dell’alcoldipendenza correlata; programmi di formazione e di aggiornamento degli operatori sociali e sanitari con forme di partecipazione congiunta di operatori pubblici e del privato sociale.

Al contempo, la normativa nazionale in materia di welfare ha introdotto sostanziali mutamenti nello scenario dei servizi alla persona ed alla comunità. Basti pensare al D.Lgs. 229/99, alla legge n. 328/2000 (legge quadro sui servizi sociali), al Piano Sociale Nazionale, al DPCM 14 febbraio 2001 sull’integrazione socio-sanitaria, al DPCM 29 novembre 2001 sui livelli essenziali di assistenza.

In questo quadro, le prestazioni in materia di dipendenze patologiche sono da considerarsi

sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria. I luoghi dell’integrazione socio-sanitaria sono i “distretti”, che operano in stretta integrazione con i Comuni associati nei cosiddetti “ambiti sociali” (in genere distretti e ambiti sociali operano su un territorio coincidente, ai sensi dell’art. 8 della legge 328/00).

Inoltre gli interventi per le dipendenze sono di tipo “intersettoriale” in quanto richiedono una sempre maggiore integrazione con le azioni e con le risorse di altri settori quali l’istruzione, la formazione al lavoro, le politiche di promozione dei diritti ed opportunità per gli adolescenti ed i giovani, le politiche per l’immigrazione, le attività di trattamento e di tutela della popolazione detenuta. Risulta, poi, strategico il ruolo degli enti locali e del terzo settore, sia nella rilevazione dei bisogni sia nell’erogazione dei servizi.

In attuazione del D.Lgs. 230 del 1999, viene approvato il Decreto ministeriale 21 aprile 2000 “Progetto obiettivo per la tutela della salute in ambito penitenziario” per il passaggio al Servizio sanitario nazionale delle competenze e delle modalità per il reale riconoscimento della tutela della salute dei soggetti in stato di detenzione.

La materia trova un suo quadro organico di riferimento solo con la Legge 30 marzo 2001, n. 125 “Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati” (pubblicata nella G.U. n. 90 del 18 Aprile 2001).

Inoltre sono ancora da adottare alcuni atti ivi previsti, ad esempio non sono state effettuate le modifiche agli ordinamenti didattici universitari delle professioni sanitarie e di quelle sociali previste dall’art.5, al fine di inserirvi l’apprendimento dell’alcologia.

Di seguito si sintetizzano le principali indicazioni.

Art. 1: la legge reca norme finalizzate alla prevenzione, cura e reinserimento sociale degli alcoldipendenti, ai sensi della normativa emanata dall’Unione Europea e dall’OMS. Ai fini della presente legge, per bevanda alcolica si intende ogni prodotto contenente alcol alimentare con gradazione superiore a 1,2 gradi di alcol e per bevanda superalcolica ogni prodotto con gradazione superiore al 21 per cento di alcol in volume.

Art. 2: indica le finalità della legge:

a. tutela il diritto delle persone, ed in particolare dei bambini e degli adolescenti, ad una vita familiare, sociale e lavorativa protetta dalle conseguenze legate all’abuso di bevande alcoliche e superalcoliche;

b. favorisce l’accesso delle persone che abusano di bevande alcoliche e superalcoliche e dei loro familiari a trattamenti sanitari ed assistenziali adeguati;

c. favorisce l’informazione e l’educazione sulle conseguenze derivanti dal consumo e dall’abuso di bevande alcoliche e superalcoliche;

d. promuove la ricerca e garantisce adeguati livelli di formazione e di aggiornamento del personale che si occupa dei problemi alcol-correlati;

e. favorisce le organizzazioni del privato sociale senza scopo di lucro e le associazioni di auto-mutuo-aiuto finalizzate a prevenire o a ridurre i problemi alcol-correlati.

Art. 3: indica le attribuzioni dello Stato, tra cui l’adozione di un atto di indirizzo e coordinamento che indichi:

a. i requisiti minimi dei servizi per la prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti alcoldipendenti,

b. gli standard di attività dei servizi individuati dalle regioni e P.A. Trento e Bolzano per lo svolgimento delle funzioni indicate alla lettera a);

c. i criteri per il monitoraggio periodico da parte delle Regioni dei dati relativi al consumo di bevande alcoliche e ai problemi alcolcorrelati;

d. le azioni di informazione da effettuare nelle scuole, università, caserme, istituti penitenziari e luoghi di aggregazione giovanile.

Inoltre il Ministero dell’Interno adotta provvedimenti per intensificare le attività di controllo delle strade durante le ore in cui e’ maggiore il rischio di incidenti legati al consumo e all’abuso di alcol, dotando gli addetti ai controlli di attrezzature idonee.

Per la realizzazione delle attività di monitoraggio e’ autorizzata la spesa massima di lire 1.000 milioni annue a decorrere dall’anno 2001. Per la realizzazione delle attività di informazione e di prevenzione, e’ autorizzata la spesa massima di lire 2.000 milioni annue a decorrere dall’anno 2001. Per le attività di controllo delle strade nelle ore a maggior rischio di incidenti legati al consumo di alcol, è autorizzata la spesa massima di lire 1.000 milioni annue a decorrere dall’anno 2001.

Art. 4: prevede l’istituzione della Consulta nazionale sull’alcol e sui problemi alco-correlati e ne indica composizione e funzioni.

Art. 5: indica l’opportunità di modificare, successivamente, gli ordinamenti didattici del corso di laurea in medicina e chirurgia e dei corsi di diploma universitario relativi alle professioni sanitarie o a quelle ad indirizzo sociale e psicologico, allo scopo di assicurare l’apprendimento dell’alcologia come corso di studio.

Art. 6: apporta una modifica al nuovo codice della strada di cui al Decreto Legislativo 30 aprile 1992 n. 285 e prevede la riduzione del valore alcolemico consentito per la guida di un veicolo da 0.8 g a 0.5 g per litro di sangue.

Art. 8: prevede che il Ministro della sanità trasmetta annualmente al Parlamento una relazione sugli interventi realizzati ai sensi della presente legge, predisposta sulla base delle relazioni inviate dalle Regioni ai sensi dell’art. 3.

Art. 9 attribuisce alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano la competenza a: programmare, nell’ambito delle risorse rese disponibili dal Fondo sanitario nazionale, gli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti con problemi e patologie alcolcorrelati; individuare i servizi e le strutture, anche ospedaliere e universitarie, incaricati della realizzazione degli interventi, compresi quelli per il trattamento in fase acuta dei soggetti con problemi e patologie alcolcorrelati, definire la formazione e l’aggiornamento degli operatori del settore, in base ai principi dalla presente legge ed alle previsioni del Ministero della salute.

Le Regioni e le Province Autonome sono tenute a trasmettere entro il 30 giugno di ogni anno una relazione al Ministero della sanità sugli interventi realizzati ai sensi della presente legge.

Art. 11: Nell’ambito della loro programmazione socio-sanitaria, le regioni e le province autonome, fatte salve le strutture esistenti, possono realizzare strutture di accoglienza per pazienti alcoldipendenti che, nella fase successiva a quella acuta, necessitano di osservazione e cure prima dell’invio al trattamento domiciliare o in day-hospital.

Art. 12: Le regioni, le aziende USL ed i servizi per lo svolgimento delle attività di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale dei soggetti con problemi e patologie alcolcorrelati possono svolgere la loro attività avvalendosi, anche mediante apposita convenzione, di enti ed associazioni pubbliche o private che operano per il perseguimento degli obiettivi di cui alla presente legge. La permanenza presso le suddette strutture non può essere superiore a trenta giorni.

Art. 13: vieta la pubblicità diretta o indiretta delle bevande alcoliche nei luoghi frequentati prevalentemente dai minori di anni 18.

Art. 15: il comma 1 attribuisce al Ministro del lavoro e delle politiche sociali, di concerto con il Ministro della salute, il compito di individuare le attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro, per la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi, per le quali è fatto divieto di assunzione e di somministrazione di bevande alcoliche e superalcoliche; Il comma 3 prevede che ai lavoratori affetti da patologie alcol-correlate che intendano accedere ai programmi terapeutici e di riabilitazione presso i servizi alcologici o altre strutture riabilitative si applica l’articolo 124 del DPR 309 /1990 (la norma prevede la conservazione del posto di lavoro per la durata del trattamento riabilitativo, nel limite massimo di 3 anni, con aspettativa senza assegni e altre specificazioni contrattuali).

Art. 16: Stanzia la somma di 4.125 milioni annui a partire dall’anno 2001, a carico del bilancio dello Stato, per gli oneri derivanti dall’applicazione della legge.

In attuazione della legge 125/2001, vengono poi adottati:

– il decreto ministeriale 14 aprile 2003 (Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali), che provvede alla “Istituzione della Consulta Nazionale sull’alcol e sui problemi alcolcorrelati”.

– il decreto ministeriale 3 giugno 2004, n. 199 (Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali), che adotta il “Regolamento recante il funzionamento e l’organizzazione della Consulta Nazionale sull’alcol e sui problemi alcolcorrelati”.

– l’atto d’intesa Stato-Regioni del 16 marzo 2006 (in Gazzetta Ufficiale n. 75 del 30 Marzo 2006) che individua 14 tipologie di attività lavorative, con diverse specificazioni, che

comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi, per le quali si fa divieto di assunzione e di somministrazione di bevande

alcoliche e superalcoliche, ai sensi dell’art. 15 della legge 30 marzo 2001, n. 125.

Nella fase attuale si riconosce, altresì, esplicitamente (PSN 2003-05 e PSN 2006-08) che la prevenzione e la riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall’alcol costituisce uno dei più importanti obiettivi di salute pubblica, soprattutto in relazione alla protezione della salute delle giovani generazioni.

In particolare, il Piano sanitario nazionale 2003-2005 approvato D.P.R. 23.5.2003, inserisce la prevenzione dell’alcolismo nell’ambito di uno dei dieci progetti prioritari, adottati per la strategia del cambiamento: “Promuovere stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute”.

Il Piano riconosce che, pur con qualche elemento positivo (il consumo di bevande alcoliche in Italia è andato diminuendo dal 1981 in poi), il problema è ancora molto rilevante. La riduzione dei danni sanitari e sociali causati dall’alcol va considerata come uno dei più importanti obiettivi di salute pubblica, che la gran parte degli Stati persegue per migliorare la qualità della vita dei propri cittadini.

Occorre, pertanto, porre in essere ogni possibile intervento per raggiungere gli obiettivi affermati dall’OMS e dall’Unione Europea con la approvazione di una specifica strategia comunitaria per la riduzione dei danni alcolcorrelati.

Si ribadisce che numerose evidenze dimostrano che gli individui che abusano dell’alcol, e in particolare i giovani, sono più esposti ad assumere comportamenti ad alto rischio quali la guida di autoveicoli e l’esecuzione di lavori in condizioni psicofisiche inadeguate. Per i più giovani inoltre si sottolinea la correlazione fra uso di alcol, fumo e abuso di droghe, e il ruolo assunto dall’alcol quale “ponte” per l’approccio all’uso di sostanze psicotrope illegali.

Il Piano Sanitario Nazionale 2006-2008, approvato con DPR 7 aprile 2006, si sofferma sul tema delle “dipendenze connesse a particolari stili di vita”

Questa linea di azione richiama quanto previsto dal PSN 2003-05 ed è finalizzata a contrastare le conseguenze di stili di vita fortemente condizionati da specifiche forme di dipendenza, che costituiscono rilevanti fattori di rischio per la salute, quali il fumo di tabacco, all’abuso di alcol e all’utilizzo di sostanze stupefacenti.

Per quanto riguarda l’abuso di alcol, il Piano rileva che in questi ultimi anni si sono consolidate le politiche sanitarie del nostro Paese in campo alcologico, come è rilevabile dalla Relazione che il Ministro della Salute ha presentato al Parlamento, ai sensi dell’art. 8 della legge 125/2000, per illustrare gli interventi attivati a livello nazionale e regionale nell’anno 2004. Un consolidamento che riflette anche gli orientamenti delle politiche alcologiche della Unione Europea, che hanno avuto negli ultimi anni un forte impulso con l’inserimento delle problematiche sanitarie connesse con l’uso e abuso di alcol nel nuovo Programma di azione comunitario di sanità pubblica per gli anni 2003-2008.

Inoltre il Ministero della Salute ha elaborato nel Dicembre 2004 un Piano nazionale Alcol e Salute, inserito nel programma di attività del Centro per il Controllo delle Malattie (CCM), quale strumento per favorire azioni di ampio respiro per la prevenzione dei problemi alcolcorrelati in tutto il territorio nazionale.

Nonostante i progressi rilevabili nel sistema di servizi e interventi del SSN, sia a livello nazionale che regionale, permangono alcuni preoccupanti fenomeni, con l’ aumento della popolazione complessiva dei consumatori, in particolare donne e i giovani e l’aumento dei comportamenti di consumo a rischio, nonché con la difficoltà di garantire, soprattutto in alcuni territori, percorsi terapeutici adeguati ai bisogni dell’utenza con problemi di alcoldipendenza conclamata.

Il Piano fissa due obiettivi generali da raggiungere:

1. accrescere la percezione culturale dei rischi e delle conseguenze del “bere”, trasmettendo univoci e adeguati orientamenti soprattutto per la protezione sanitaria dei più giovani e delle donne;

2. accrescere la disponibilità e l’accessibilità di efficaci trattamenti, nei servizi pubblici o

accreditati, per i soggetti con consumi dannosi e per gli alcoldipendenti conclamati, nonché sorvegliare l’efficacia e l’efficienza degli interventi.

Le competenze a livello nazionale

Si ritiene utile evidenziare che, a livello nazionale, vi è un intreccio di competenze in materia di alcolismo da parte di diversi Ministeri e principalmente: Salute, Giustizia, Lavoro, Interni. Una competenza che si è modificata nel tempo più volte per le scelte operate dalle diverse legislature.

Così, per coordinare questa articolata serie di funzioni e dare attuazione ai piani d’azione dell’Unione Europea per la lotta alla droga e alle altre dipendenze patologiche, la legge finanziaria 2004 ha istituito un Dipartimento nazionale per le politiche antidroga all’interno della Presidenza del Consiglio dei Ministri (art. 3, commi 83, 84, 85, 86 della legge 24 dicembre 2003, n. 350). In seguito, il DPCM 31 maggio 2004 ha disciplinato l’organizzazione di questo Dipartimento tramite “Linee di indirizzo amministrativo in tema di promozione e coordinamento delle politiche, per prevenire e contrastare il diffondersi delle tossicodipendenze e delle alcooldipendenze correlate” (pubblicato nella G.U. n. 132

del 8 giugno 2004. Entro il 30 aprile di ciascun anno il Dipartimento trasmette una relazione al Parlamento sullo stato di attuazione degli interventi contro le dipendenze patologiche, con particolare riferimento alle azioni di contrasto e prevenzione della droga e di recupero, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza.

Nell’attuale legislatura, con apposito atto legislativo (decreto legge 18 maggio 2006, n. 181, convertito, con modificazioni, nella legge 17 luglio 2006, n. 233), si sono spostate le competenze del Dipartimento nazionale per le politiche antidroga al Ministero della Solidarietà Sociale. Questa scelta dipende – come viene spiegato nella Relazione annuale 2005 sullo stato delle tossicodipendenze in Italia presentata a luglio 2006 al Parlamento – dalla convinzione dell’importanza di spostare l’asse degli interventi da un approccio di tipo sanzionatorio e repressivo ad uno sociale ed includente.

Oltre a queste competenze, vi sono poi diversi enti di ricerca di livello nazionale che operano in questa materia, ed in particolare l’Istituto Superiore di Sanità, attraverso “l’Osservatorio Fumo, Alcol, Droga (OSSFAD) e il “Centro di collaborazione OMS per la ricerca e la promozione della salute su alcol e problemi alcol-correlati”, che opera da molti anni come controparte italiana in diversi progetti nazionali, europei e internazionali per la prevenzione, la valutazione e il monitoraggio dell’uso di alcol e delle patologie alcol-correlate.

Un ruolo strategico riveste, inoltre, la collaborazione attiva di più soggetti istituzionali e non, tra cui gli Enti Locali e la Conferenza stato-Regioni, nonché i numerosi enti ed associazioni di volontariato, tra cui Alcolisti Anonimi, Club degli Alcolisti in Trattamento, che risultano ben radicate sul territorio.

Altrettanto fondamentale il ruolo delle società scientifiche, ed in particolare della Consulta delleSocietà Scientifiche e delle Associazioni Professionali del campo delle Dipendenze Patologiche, nonché della Società Italiana di Algologia (SIA), che partecipa anche alla Consulta Nazionale sull’alcol e sui problemi correlati.

Strategie e politiche europee 2005-2010

A conclusione di questa rassegna delle normative di riferimento, si ritiene utile segnalare la recente risoluzione dell’OMS Europa “Framework for Alcohol Policy in the European Region”, che costituisce la cornice di riferimento sulle politiche e le strategie contro l’alcol per il periodo 2005-2010.

La risoluzione sollecita un’ampia collaborazione internazionale e il coinvolgimento di tutti i possibili interlocutori istituzionali per l’individuazione di programmi e politiche efficaci per ridurre il rischio e le patologie alcol-correlate. È auspicato il coinvolgimento del mondo dell’industria, dell’agricoltura e del commercio per giungere alla formulazione di strategie ampiamente condivise, orientate alla tutela specifica della popolazione dal consumo dannoso di alcol.

REGIONE LOMBARDIA
Piani sanitari e sociosanitari regionali vigenti

La Regione affronta il tema con una lunga serie di normative, che si possono far risalire a 3 fasi, corrispondenti ai principali passaggi del sistema sanitario lombardo.

Una prima fase, ormai storica, riguarda gli anni ’80 dove la normativa principale è costituita dalla L.R. 9 settembre 1988 n. 51 “Organizzazione, programmazione e esercizio delle attività in materia di tossicodipendenza”. Su di essa non si ritiene opportuno soffermarsi; si può unicamente rilevare la scelta di adottare il “progetto obiettivo” come strumento di programmazione degli interventi.

La seconda fase risale agli anni ’90, quando si inserisce nelle nascenti ASL l’organizzazione dei servizi per le dipendenze patologiche e si prevedono modalità per l’accreditamento provvisorio degli enti ausiliari gestori di strutture di riabilitazione e reinserimento dei soggetti dipendenti da sostanze d’abuso. Risale a questo periodo l’adozione del primo “Progetto obiettivo alcolismo”.

La normativa principale è costituita da:

• L.R. 18 maggio 1990 n. 62: “Norme per la prevenzione, cura e riabilitazione delle alcoldipendenze” che istituisce, tra l’altro, la Consulta Regionale sull’alcolismo (la legge è stata in seguito abrogata dalla L.R. 5 gennaio 2000, n. 1 sul riordino delle autonomie locali).
• “Progetto obiettivo alcolismo”, approvato con D.C.R. 21 marzo 1990, n. IV/1979.
• D.G.R. 23 maggio 1997 n. 6/28738 “Recepimento dell’atto di intesa approvato dalla Conferenza Stato-Regioni, relativo agli enti ausiliari gestori di strutture di riabilitazione e reinserimento dei soggetti tossicodipendenti, di cui all’art.116 del D.P.R. 309/90”
• D.G.R. 17 ottobre 1997 n. 6/31735 “Accreditamento provvisorio degli Enti Ausiliari gestori di strutture di riabilitazione e reinserimento dei soggetti tossicodipendenti”

Si ritiene utile riportare uno stralcio del “Progetto obiettivo alcolismo” approvato con D.C.R. 21 marzo 1990, n. IV/1979, che delinea una specifica articolazione organizzativa degli interventi, organizzata su quattro livelli di intervento.

A)Livello regionale: Consulta Regionale sull’alcolismo; Ufficio Alcoldipendenze nell’ambito del Servizio Tossicodipendenze ed Alcoldipendenze;

B) Livello sovrazonale, relativo alla “lungodegenza riabilitativa”, ossia all’organizzazione di strutture residenziali, a gestione diretta o convenzionata, deputate al trattamento di pazienti con patologie e problematiche alcolcorrelate (P.P.A.C.), particolarmente impegnative dal punto di vista medico-psico-sociale, quali: Comunità residenziali, strutture coinvolte nella ricerca biomedica e psico-sociale sull’alcolismo; Associazioni di volontariato ed enti e organizzazioni di auto-aiuto;

C) Livello zonale: Commissione zonale per l’alcologia e in via sperimentale attivazione dei «Nuclei operativi per l’Alcologia» (NOA) dipendenti dal Servizio di Assistenza sanitaria di base. I NOA dovranno in seguito divenire autonomi rispetto ai Nuclei Operativi per le Tossicodipendenze.

La Commissione zonale per l’alcologia deve articolare i suoi interventi sia a livello territoriale sia a livello ospedaliero e svolge diverse funzioni, tra cui: programma e attiva iniziative di prevenzione, coordina le attività di valutazione clinico-sociale dell’etilista; esamina le richieste di convenzionamento degli enti ausiliari; cura la formazione degli operatori e collabora nella raccolta epidemiologica dei dati. La Commissione istituisce con i gruppi di volontariato rapporti differenti a seconda del diverso orientamento operativo delle associazioni.

D) Livello di base: medici di base e strutture di servizi socio-sanitari e territoriali.

Si prevede, inoltre, la costituzione ed organizzazione dell’Osservatorio epidemiologico e del sistema informativo sui problemi alcolcorrelati, che permetta studi sulla diffusione ed estensione di problemi alcolcorrelati ed in particolare:

• rilevazione di tutte le strutture e i servizi già operanti nel campo della prevenzione, cura e riabilitazione dei soggetti con problematiche alcolcorrelate;
• rilevazione a livello territoriale di informazioni sistematiche o a campione sul problema, verificando perifericamente quei parametri abitualmente impiegati per valutare l’entità di alcolizzazione di una comunità.

Il “Sistema Informativo Alcologico” (SIAL), dovrà ampliare e rendere sistematica la conoscenza delle informazioni sulle diverse problematiche alcolcorrelate e sulla casistica contattata dai diversi servizi interessati.

La terza fase si avvia dal 1998 in poi, a seguito delle scelte operate dalla L.R. n. 31 del 1997 di riordino del Servizio Sanitario Regionale. La legge adotta un modello peculiare di organizzazione sanitaria, che si fonda principalmente sulla distinzione tra il ruolo di tutela e committenza attribuito alle 15 ASL della Regione, e il ruolo di produzione attribuito all’insieme dei soggetti pubblici e privati accreditati, tra cui le stesse aziende ospedaliere (attualmente vi sono 29 AO, cui afferiscono la generalità degli ospedali della Regione). Questa scelta si riflette anche nelle norme sulle dipendenze patologiche, che trovano sviluppo soprattutto nell’ambito dell’accreditamento.

In questo periodo la Regione definisce gli standard per l’autorizzazione al funzionamento, in coerenza con la normativa nazionale, ed inoltre stabilisce i requisiti per l’accreditamento per le seguenti tipologie di servizio: servizio accoglienza, servizio terapeutico/riabilitativi, servizio di trattamento specialistico, servizio pedagogico/riabilitativi, servizio territoriale dipendenze/multidisciplinare integrato.

In questa fase i primi provvedimenti sono:

• D.G.R. 12 marzo 1999 n. 6/41878 “Definizione dei requisiti e delle modalità per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento delle strutture di riabilitazione e reinserimento di soggetti tossicodipendente”
• D.G.R. 18 gennaio 2002 n. 7/ 7775 “Conferma dell’accreditamento dei servizi di riabilitazione e reinserimento di soggetti tossicodipendenti”
• D.G.R. 1 marzo 2000 n. 6/48847 “Approvazione dell’ atto di indirizzo alle Aziende Sanitarie Lombarde per l’istituzione del Dipartimento tecnico-funzionale delle Dipendenze”;
• Circolare n. 40/99 del 9.7.1999 “Disposizioni urgenti in merito all’applicazione dell’art.2 della legge 18/02/1999 n. 45 – indicazioni operative”; Successivamente vengono emanati due atti di particolare rilevanza, che sono tuttora i riferimenti principali: il Piano socio-sanitario regionale 2002-2004 e il “Progetto Regionale Dipendenze”, approvato con DGR n. 12621 del 7.4.2003.

Il Piano Socio-Sanitario 2002-2004 prevede, sul tema delle dipendenze e alcoldipendenze, un’Area di sostegno e trattamento In generale il Piano prevede:

• Il rafforzamento del ruolo della ASL quale garante del cittadino e acquirente delle prestazioni: essa esercita la funzione di programmazione, acquisto, vigilanza e controllo delle prestazioni sociosanitarie,
• l’estensione del sistema di autorizzazione e di accreditamento a tutti gli ambiti delle attività sanitarie e sociosanitarie, a tutela della libertà di scelta del cittadino,
• l’introduzione del contratto, come strumento che regola i rapporti fra soggetti acquirenti e soggetti erogatori di prestazioni e che sancisce la parità di diritti e di doveri tra strutture di diritto pubblico e privato.

Sul tema dell’alcolismo, il Piano rileva che il sistema di intervento deve poter offrire alle persone con comportamenti di dipendenza tutte le prestazioni di cura e riabilitazione riconosciute valide ai fini di tutelare la salute globalmente intesa e contenere i fenomeni di esclusione sociale, nonché garantire effettive e possibili processi di evoluzione, nonché produrre e promuovere conoscenze rispetto al fenomeno e alle sue tendenze, creando connessioni e punti di collegamento tra l’area della prevenzione e del trattamento medesimo.

L’obiettivo di ogni intervento è quello di portare i singoli soggetti alla completa astensione dall’uso di sostanze illegali e dall’abuso di sostanze legali e di contrastarne lo stato di dipendenza; si riconosce comunque come realistico e rispettoso della dignità delle persone anche l’obiettivo di migliorare lo stato di salute e la qualità della vita, nonché di eliminare e/o diminuire i rischi, complicazioni e danni, in quei soggetti che non sono in condizioni di astenersi completamente dall’uso o dall’abuso di sostanze.

Per contrastare adeguatamente il fenomeno si deve prefigurare maggior conoscenza dello stesso, in un quadro complesso di orientamento ed interventi e allo scopo di valutare l’efficacia dell’approccio terapeutico stesso.

Area reinserimento sociale

Il sistema integrato di interventi e servizi sociali si realizza mediante politiche e prestazioni coordinate, nei diversi settori della vita sociale. Tra gli interventi che costituiscono i livelli essenziali delle prestazioni sociali erogabili si indicano gli interventi di reinserimento delle persone con problematica di dipendenza (tossicodipendenti e alcoldipendenti), come un insieme di prestazioni integrate di tipo socio-educativo.

Rientrano in quest’area gli interventi connessi alla vita quotidiana volti a promuovere il cambiamento delle condizioni reali di vita dei singoli e dei gruppi, contribuendo, altresì ad incidere sulla percezione sociale del fenomeno.

Interventi di promozione della formazione professionale, della formazione/lavoro, di inserimenti lavorativi, di progetti di vivibilità quotidiana, prestazioni assistenziali con destinatari sia i soggetti che le loro famiglie finalizzate ad agevolare o rendere, in alcuni casi possibili, il percorso di recupero stesso, attività educative e di sostegno a livello territoriale, interventi finalizzati alle fasce più deboli e marginalizzate, ecc.

Realizzare, in questo senso, una rete territoriale in grado di favorire l’integrazione sociale e mantenere lo stato di salute raggiunto dalla persona, attraverso momenti di sensibilizzazione, informazioni e confronto tra enti e istituzioni diversi, rappresenta un comune obiettivo, volto al miglioramento dei servizi resi ai cittadini in termini di efficacia ed efficienza.

Risultano trasversali alle aree di intervento sopra descritte: le aree della ricerca, del monitoraggio e dell’epidemiologia; l’area della formazione.

il “Progetto Regionale Dipendenze”, approvato con DGR n. 12621 del 7.4.2003 con la seguente denominazione “Determinazione dei requisiti standard per l’autorizzazione al funzionamento e l’accreditamento dei servizi privati e pubblici per l’assistenza alle persone dipendenti da sostanze illecite e lecite (art.12 comma 3 e 4 l.r. 31/97) e indirizzi programmatici e direttive sull’organizzazione dei servizi territoriali dipendenze nelle ASL: Progetto Regionale Dipendenze”.

Il provvedimento si compone di due parti:

1. nella prima si fissano i requisiti standard per l’autorizzazione al funzionamento e i requisiti ulteriori per l’accreditamento dei servizi privati e pubblici per l’assistenza alle persone dipendenti da sostanze illecite e lecite.

L’offerta dei servizi comprende: servizio accoglienza (strutture dedicate o moduli all’interno di un servizio pedagogico o terapeutico-riabilitativo), servizio terapeutico/riabilitativo, servizio di trattamento specialistico (per coppie, soggetti con figli, famiglie; pazienti in comorbilità psichiatrica; pazienti alcolisti e poli-dipendenti), servizio pedagogico/riabilitativo, servizio territoriale dipendenze/multidisciplinare integrato. Anche i Ser.T devono essere previamente autorizzati ed accreditati;

2. nella seconda sono forniti indirizzi programmatici e direttive per l’organizzazione dei servizi territoriali dipendenze/ multidisciplinari integrati nelle ASL Il provvedimento si propone, in ottemperanza al Piano Socio – Sanitario Regionale 2002-04, di:

• stabilizzare il sistema di offerta,
• potenziare le già esistenti e significative integrazioni fra i sistemi pubblico e del privato sociale, anche mediante lo strategico ruolo di coordinamento del Dipartimento delle Dipendenze,
• riconvertire e riqualificare gli interventi, mediante l’individuazione di requisiti di autorizzazione ed accreditamento per tutte le unità di offerta, compresi i servizi ambulatoriali, gestite da soggetti pubblici e privati.

Il provvedimento riconosce alle ASL svolgono il ruolo di programmazione, di coordinamento e vigilanza delle attività sulle dipendenze, e conferma la scelta (già prevista con Dgr n. 48847 del 2000) di attivare nelle ASL un Dipartimento delle dipendenze, quale luogo idoneo a razionalizzare ed integrare in un insieme significativo e coerente la qualità e la destinazione di tutti gli interventi in materia di dipendenze, da parte dei soggetti pubblici e privati accreditati.

Alcune norme recenti:

• La delibera 1375 del 14 dicembre 2005 stabilisce le regole relative alla gestione del sistema socio-sanitario 2006. Dispone inoltre il blocco, fatti salvi i casi definiti nel documento stesso, per tutto il 2006 dei nuovi accreditamenti nonché degli ampliamenti di accreditamenti di diverse strutture territoriali, compresi i Servizi per le tossicodipendenze ad esclusione dei Servizi Multidisciplinari Integrati.
• Il decreto n. 11954 del 1º agosto 2005 approva il progetto regionale per l’inserimento lavorativo delle persone con problematiche di dipendenza. Il successivo decreto 5435 del 17 maggio 2006 approva la graduatoria dei progetti per l’inserimento lavorativo di persone con problematiche di dipendenza e definisce modalità ed entità dei finanziamenti assegnati ai soggetti beneficiari (società cooperative, onlus, associazioni).

Si ritiene utile richiamare infine, alcune delle numerose iniziative della Regione, tra cui i seguenti Progetti:

Progetto Monitoraggio Droghe e Manifestazioni di Abuso (M.D.M.A.) svolto in collaborazione con l’Università di Milano e con tutti i soggetti coinvolti, istituzionali e non (protocollo d’intesa stipulato il 20.12.2002), con due obiettivi principali:

1. impostazione e avvio sperimentale di un sistema di sorveglianza rapido per la conoscenza delle sostanze in circolazione e relativa diffusione dei dati raccolti agli opportuni destinatari;

2. identificazione nella popolazione esposta delle nuove tendenze e nuove modalità d’uso e correlata formazione aggiornata degli operatori, con definizione delle modalità di utilizzo di tali informazioni a fini terapeutici e preventivi.

Progetto Re-Ligo “rilevazione delle azioni di prevenzione sui territori” – nell’aprile 2004 è stata avviata una ricerca finalizzata ad evidenziare quali sono condizioni di contesto e caratteristiche degli interventi maggiormente di “successo” sul tema delle dipendenze patologiche. Sono stati analizzati circa 160 progetti/casi di prevenzione e/o riduzione del danno.

Va anche evidenziato che la Regione Lombardia ha aderito come partner al progetto “SESITMinistero della Salute – Fondo Lotta alla Droga, Potenziamento delle dotazioni informatiche dei Sert e implementazione di un sistema di monitoraggio dell’utenza dei servizi basato sull’utilizzo degli standard europei” (Delibera di Giunta Regionale 15886 30.12.2003 ).