F. Ravera, R. Bertolli, A. Spagnuolo, F. Rancati

Da “Il paziente borderline” Aspetti clinici,psicopatologici e terapeutici
A cura di Gian Giacomo Rovera (1996)
Centro Scientifico Editore

E’ nostro intendimento, con questo lavoro, presentare il percorso delle nostre riflessioni sulla tossicomania come contributo all’inquadramento psicopatologico di questo problema.
Trattando di tossicomania riteniamo fondamentale una premessa: il soggetto che assume droghe va ricercando un risultato che è distribuito secondo un ampio spettro, che ha a un estremo la ricerca del piacere e all’altro l’adattamento (o come preferiamo chiamarlo “il fronteggiamento” di situazioni o compiti nei confronti dei quali si sente inadeguato).
Si potrebbe allora pensare che chi assume droghe vada alla ricerca di un vantaggio o vada cercando di soddisfare un bisogno. Lo studio del bisogno può funzionare allora come “negativa” dalla quale risalire per conoscere meglio il tipo di assetto psicologico relativo a esso.
E frequente l’osservazione di tossicomani che per una certa fase del loro percorso (tossicomanico) utilizzano la droga come supporto adattativo, per tollerare meglio il peso di una professione, di una attività commerciale, di un lavoro in fabbrica.
Fenomenologicamente la loro vita scorre su binari di normalità, quieta, con aspetti abitudinari. Sono casi che spesso vengono rivelati o da una accidentale overdose, o da una crisi di astinenza per mancanza di approvvigionamento.
La richiesta di disintossicazione che talvolta questi soggetti formulano è diretta a “liberarsi” temporaneamente dall’obbligo di reperire l’eroina in vista di una vacanza. Semplificando si potrebbe dire che queste persone hanno bisogno delle droghe per condurre una vita normale.
Come dire che la droga ripara una carenza, e così possiamo pensare che questa patologia si inquadri nella teoria di un deficit psichico alla base del consumo di droga. (Possiamo perciò cominciare a indagare sulla natura del deficit) (Nota 1: In questo caso vogliamo proporre un ampliamento del concetto di deficit, cioè intendiamo includere nel concetto di deficit l’idea di malfunzionamento o di condizioni deficitarie espresse da un funzionamento disadattativo o maladattativo.).
In opposizione a questi troviamo casi in cui la droga con tutto il suo contomo culturale prende caratteristiche di esperienza emozionale, di fuga dal quotidiano, dal grigiore della vita normale. In tali soggetti il problema sembra rappresentato dalla forza dei bisogni, da una certa inclinazione alla noia, dal difficile soddisfacimento in condizioni “normali”. Sono forme che presentano un facile scompenso in comportamenti antisociali.

Talvolta queste due tipologie si possono presentare in epoche diverse in uno stesso individuo, facendo cori intuire un principio unificante nel quadro psicopatologico di fondo.
La nostra speculazione ha visto inizialmente i nostri sforzi in diverse direzioni. Il primo passo è stato quello di ricostruire e studiare la storia dei nostri pazienti tossicomani.
L’esame dei dati anamnestici dei casi giunti alla nostra osservazione rivela una significativa presenza di eventi traumatici e fattori stressanti:

• conflitti cronici ha i genitori,
• abusi sessuali,
• perdita di un genitore,
• separazioni e divorzi seguiti da conflitti notevoli ha i genitori,
• confusione e inversioni di ruoli,
• incoerenze educative,
• relazioni caotiche con le figure parentali.

Non abbiamo ancora riassunto entro schemi statistici i dati anamnestici da noi osservati ma, per i successivi sviluppi di questo lavoro ci sembra significativo menzionare le correlazioni ha traumi e disturbi gravi di personalità che Christopher Perry ha indicato in un suo lavoro del 1992 (Nota 2) e un lavoro di Gunderson pubblicato nel 1993: “The phenomenological and conceptual interface between borderline personality disorders and PTSD (post traumatic stress disorder)”.
Quest’ultimo riflettendo sui rapporti ha trauma e disturbi di personalità giunge ad alcune conclusioni:
“Il confine ha gli eventi ambientali e i problemi interpersonali che sono identificabili come traumatici e quelli che sono identificabili come creativi
è intrinsecamente non chiaro e sottile.
I bambini che sperimentano traumi severi con o senza lo sviluppo di una PTSD si adatteranno secondo modi che rappresentano formazioni di compromesso che permettono loro di adattarsi in modo creativo e sopravvivere.
Una volta create, queste formazioni di compromesso, rappresentano consolidati “coping patterns” che, sfortunatamente, possono successivamente rivelarsi disadattativi in altri contesti non traumatici. Le image-distorting defenses usate dai borderline esemplificano questi handicap.”

Van der Kolk e Fisler hanno pubblicato nella primavera di quest’anno un lavoro dal titolo “Childhood abuse and neglect and loss of selfregulation” in cui citano numerosi studi su popolazioni caratterizzate da abusi di sostanze che evidenziano la presenza di storie di abusi e di incurie in misura più elevata rispetto alla popolazione generale.
Keane e Wolfe (1988); Kulka et Al. (1990) riportano elevate frequenze di alcolismo e abuso di droghe negli adulti traumatizzati “perciò persone con una storia di traumi sia da bambini che da adulti, sembrano far ricorso a droghe psicoattive per rimuovere l’impatto di queste esperienze dalla loro conscia consapevolezza”.
Khantzian (1985) ha proposto una teoria di automedicazione per l’abuso di sostanze, ipotizzando che le droghe di abuso vengano selezionate per i loro effetti psicotropi.
Gli autori dell’articolo citato segnalano inoltre che i trattamenti dell’abuso di alcool o droghe per persone con una stoffa di abusi o traumi nell’infanzia rischia di essere inefficace se il dato degli effetti dell’abuso o dell’abbandono sulla autoregolazione non è riconosciuto.
Secondo gli stessi autori i gruppi di auto aiuto sembrano aver intuitivamente colto questo aspetto e sembrano perciò aver inserito un efficace trattamento dei fenomeni post traumatici nei loro programmi.
L’esperienza traumatica, gli abusi e gli abbandoni nell’infanzia risultano correlati in molti studi con diverse forme di espressione patologica: i disordini della condotta alimentare, le condotte autolesive e automutilanti, i già citati abusi di sostanze, i disturbi di personalità e i disturbi dissociativi.
Si possono notare altresì aree di sovrapposizione o compresenza delle espressioni cliniche sopra indicate che potrebbero tuttavia essere ricondotte concettualmente a un disturbo della capacità di modulare emozioni e risposte comportamentali.
Riflettendo su quanto la raccolta dei dati anamnestici ci indica va detto che se risulta evidente una certa frequenza di eventi traumatici nella storia di soggetti tossicomani, altresì si nota la comparsa di abusi di sostanze in situazioni in cui non è riconoscibile alcun evento traumatico e anche la presenza di fattori psicosociali stressanti minori non è riconoscibile.
La storia di questi soggetti risulta tuttavia significativa per una facile tendenza a espressioni comportamentali inadegtlate in presenza di “compiti” o eventi non considerabili strettamente traumatici. Come se ci si trovasse di fronte a soggetti che nel corso di tutta l’età evolutiva hanno dimostrato una certa facile “traumatizzabilità”, una sorta di bassa soglia per cui il soggetto rischia continuamente di vivere come traumatiche esperienze che comunemente non sono giudicate tali.
Ci pare opportuno qui segnalare quanto osservato da Main e Kaplan (1985) somministrando a bambini di età compresa fra i 12 e i 18 mesi l’Ain-smortb Strange Situation. Si tratta di un metodo di osservazione per genitori e bambini ai quali ultimi viene fatta sperimentare una breve assenza della madre.
Esaminando i comportamenti dei bambini al ricongiungimento con la
madre fi1possibile classificare in: SICURI, INSICURI, EVITANTI, INSICURI DISORGANIZZATI e AMBIVALENTI. Riesaminati gli stessi bambini a 6 anni di età questi patterns hanno dimostrato una suggestiva persistenza.
Main e Kaplan ipotizzano che questi comportamenti rappresentino l’espressione di modelli operativi interni, vale a dire quell’insieme di regole e strategie conscie e inconscie che determinano lo stile di attaccamento. Questo studio ci porta a riflettere sulla precocità con cui si costituiscono le capacità di risposta a situazioni impegnative quali le separazioni dalle figtlre parentali e dato che diventa ancor più importante se lo connotiamo, come è stato osservato, con un attributo di stabilità.
Altrettanto suggestive ci sembrano le conclusioni cui giungono Zeanah
e Anders (1987) studiando le rappresentazioni delle caratteristiche e del temperamento dei bambini come erano immaginati nel corso della gravidanza. I dati riportati, segnalando una stabilità dei risultati prima e dopo la nascita, permetterebbero di affermare che i modelli operativi dei bambini sarebbero presenti nella mente dei genitori ancora prima della nascita, influenzando così la percezione e la interpretazione del comportamento e delle caratteristiche dei bambini stessi.

Queste annotazioni ci sembrano un contributo non trascurabile nella discussione circa i rapporti fra trauma e un dato tipo di patologia indicandoci una notevole precocità di comparsa di caratteristiche di vulnerabilità o resistenza del soggetto a situazioni stressanti.
Lo stesso Gunderson( Nota: Gunderson, già citato) segnala che una patologia frequentemente correlata ai traumi come il disturbo borderline di personalità il 20% – 40% delle volte si sviluppa senza esperienze di abusi o abbandoni riconoscibili.
Giacché traumi, abusi, incurie e abbandoni sono frequentemente correlati con gli abusi di sostanze, dato che anche noi confermiamo, ci pare opportuno fare qualche considerazione relativa al rapporto fra esperienza traumatica e patologia a quella correlata allo scopo di evitare semplificazioni che possano essere filorvianti o indicare modelli di interpretazione rigidi con la consegtlenza di informare modelli terapeutici destinati al fallimento.
Nella storia della psicoanalisi il rapporto fra trauma, in forma di abuso sessuale, e manifestazioni patologiche è la prima occasione intorno alla quale si determina non solo un importante ribaltamento teorico da parte di Freud, ma soprattutto viene posto per la prima volta in evidenza il ruolo giocato dalle rappresentazioni psichiche, “dai desideri proibiti”, dalle pulsioni proibite, come occasione di esperienza traumatica.

Il trauma quindi, nella storia della psichiatria psicoanalitica, entra in scena come insidia, come trappola teorica. Ci pare opportuno quindi fare alcune annotazioni partendo da questa premessa che ci indica una certa “insidiosità” insita nel concetto stesso di trauma e nei suoi rapporti con le manifestazioni psicopatologiche che andiamo osservando.
In primo luogo il trauma risente di una certa soggettività di valutazione da parte dell’osservatore che assegna una certa forza di “scompaginamento” dello sviluppo psichico del soggetto, determinandolo da quel momento in senso patologico.
La variabilità delle risposte in presenza di eventi traumatici indica tuttavia la necessità di considerare un principio di relatività rappresentato dalla vulnerabilità del paziente. Si consideri questo come un punto chiave che riprenderemo in seguito relativamente allo stadio delle difese.
In secondo luogo accettare un’ipotesi traumatica nella determinazione di un evento patologico può condurre alla conseguenza, nella ricostruzione anamnestica, di immaginare “un prima” sano, avvolto in un cono d’ombra, contrapposto a un “dopo” patologico, indebolendo così l’indagine più dettagliata sullo sviluppo.
Il trauma allora diventa il vertice di questo cono d’ombra, coprendo tutto il resto e facendosi principale protagonista delle vicissitudini ambientali richiama l’attenzione sull’ambiente ma la concentra su di sé.
Una corretta riflessione sul trauma impone che si possa discutere su di esso non solo come evento critico, ma come evento spia della qualità dei rapporti umani dell’ambiente che stiamo studiando.
A seguito di questa sottolineatura dell’importanza dei rapporti umani nelle prime fasi dello sviluppo è tramontata la teoria delle pulsioni per farsi strada la teoria delle relazioni oggettuali.
Dal pleasure seeking all’object seeking con tutte le implicazioni terapeutiche che questa rivoluzione teorica ha introdotto, vale a dire la limitazione delle interpretazioni a favore della disponibilità a dare al paziente un nuovo rapporto buono capace di riparare il deficit che si è prodotto nel suo percorso evolutivo.
(Nota 4: Si consulti: Paolo Migone “Trauma ‘reale’ e fantasie: considerazioni su alcuni sviluppi della psicoanalisi contemporanea”, Argonauti, marzo 1994, pag. 61/74).
L’attenzione sulla qualità dell’ambiente si è estesa in questi anni oltre la famiglia nella società portando a immaginare il soggetto come una entità passiva modificabile in senso positivo dall’ambiente circostante.
Alcune esperienze spontanee e volontaristiche hanno, relaùvamente alla tossicomania, prodotto una radicalizzazione di questo assunto, di fatto opponendosi a una riflessione sulla psicopatologia della tossicomania fino a negare che una psicopatologia potesse esistere.
Con Kernberg (1987) l’approfondimento delle interazioni con l’ambiente porta una nuova attenzione sui meccanismi di difesa, attribuendo alla scissione un ruolo determinante nella genesi della patologia borderline. Il modo con cui un soggetto si difende dalle sue vicissitudini relazionali precoci determinerà il suo assetto psichico (pur prevedendo lo stesso Kernberg il ruolo giocato da un’innata intolleranza alle frustrazioni, o all’estremo opposto un eccesso di aggressività).
Su questo punto concludiamo la nostra digressione sul trauma e sulla valutazione anamnestica del paziente, ma proprio riflettendo su quanto indicato da Kernberg circa le vicissitudini relazionali precoci e i meccanismi di difesa si apre il “corridoio” attraverso il quale è proseguita la nostra riflessione.
Kernberg nella descrizione della sindrome borderline, relativamente all’analisi descrittiva, indica:

1) Angoscia pervasiva
2) Nevrosi polisintomatica
3) Le strutture classiche prepsicotiche:

a) personalità paranoide
b) personalità schizoide
c) personalità ipomaniacale

4) Tendenze sessuali e polimorfe
5) I disturbi di carattere di livello inferiore
6) Nevrosi impulsiva e tossicomani.

Quest’ultimo dato ci è sembrato un punto di partenza utile per studiare i pazienti tossicomani che giungevano alla nostra osservazione giacché essi una volta disintossicati presentavano difficoltà e comportamenti riconducibili a questi aspetti descrittivi in proporzioni diverse e variabili.
Non sembrando giustificabile una sovrapposizione netta fra tossicomania e disturbo borderline di personalità ci siamo impegnati a indagare la personalità sottostante al sintomo tossicomanico.
È stata effettuata una prima ricerca su un campione di 78 pazienti tossicomani da eroina ai quali è stato somministrato il PDQ. I dati sono riassunti nella tabella sottostante:

[column col=”1/3″]Disturbo PARANOIDE
Disturbo SCHIZOIDE
Disturbo SCHIZOTIPICO
Disturbo ANTISOCIALE
Disturbo BORDERLINE
Disturbo ISTRIONICO
Disturbo NARCISISTICO
Disturbo di El/ITAMENTO
Disturbo DIPENDENTE
Disturbo OSSESSIVO-COMPULSIVO
Disturbo PASSIVO-AGGRESSIVO
Disturbo AUTOFRUSTRANTE
Disturbo SADICO[/column]
[column col=”1/4″]80,8%
24,4%
64,1%
69,2%
74,4%
83,3%
79,5%
64,1%
60,3%
41,0%
56,4%
47,4%
30,8%[/column][space height=”20″]

Si osserva una evidente presenza di più tratti di disturbo di personalità nei pazienti tossicomani, vale a dire che nel campione da noi esaminato ogni paziente è risultato portatore di caratteristiche riconducibili a più di un disturbo di personalità. (Nota 5: Numerosi lavori hanno evidenziato una significativa presenza di disturbi di personalità nelle tossicomanie: Clerici et al., Kosten e Kleber, Stangl, Hyler).

Una volta evidenziata questa correlazione (fra disturbi di personalità e tossicomanie) ci siamo posti il problema di indagare i disturbi di personalità in relazione ai meccanismi di difesa più comunemente impiegati. Già molti studi oggi indicano una correlazione ha meccanismi di difesa e disturbi di personalità assegnando ai disturbi di personalità una relazione con i meccanismi di difesa più immaturi e disadattativi. Ricordiamo i lavori di Vaillant (1988) che relativamente ai disturbi di personalità riconosce il ruolo giocato da meccanismi di difesa primitivi quali la proiezione, l’acting out e le fantasie autistiche.
Uno studio recente di Vollrath, AInaes, Torgensen (1994) riferisce i risultati ottenuti conhontando un campione di 298 pazienti di età compresa ha i 18 e i 59 anni che soddisfacevano i criteri del Million Clinical Multiaxial Inventoly (MCMI – Millon 1982) e del SIDP con uno strumento molto recente ideato da Carver Scheier e Weintraub che permette di indagare l’impiego di 15 coping strategies suddivise in 3 gruppi:

• problem focused coping
• emotion focused coping
• potentially disfùnctional coping

(vedi Tabb. 1 e 2 nel PDF allegato)

Si tratta di uno studio sulle modalità di funzionamento di un soggetto effettuato da una angolatura diversa rispetto agli studi di Bond sulle difese che pone maggior enfasi sui meccanismi adattativi integrando e completando a nostro avviso le informazioni sul paziente relative alla sua interazione col paziente.
Si noti la correlazione fra PD e coping strategies adattative e la correlazione positiva con coping strategies disadattative.
Più recentemente abbiamo somministrato ai pazienti che progressivamente si ricoveravano presso la nostra istituzione il DSQ ideato da M. Bond.
Si tratta di un questionario autosomministrato composto originariamente di 81 items che permette di individuare 4 stili difensivi (Tab. 3).
Da 1 a 4 gli stili difensivi rappresentano gruppi di difese da quelle più immature (e quindi disadattative) a quelle più mature (quindi adattative), consentendo così di descrivere un profilo difensivo dei soggetti esaminati. Lingiardi e Madeddu (1990) segnalano uno studio nel quale sono stati esaminati i dati ottenuti con il DSQ su soggetti con disturbo di personalità diagnosticato secondo il DSM III-R Qohnson, Bomstein, 1992), il risultato sembra confermare come l’uso di difese disadattative sia presente nella maggioranza dei disturbi di personalità (Tabb. 3, 4 nel PDF allegato gentilmente concesse dagli autori).
Gli stessi autori presentano una tabella (da Vaillant, 1986) che indica la ripartizione degli stili difensivi secondo il DSQ in soggetti diagnosticati secondo il DSM III-R (Tab. 4 nel PDF allegato).

Un recente lavoro di Bond, Paris, Zweig e Frank (1994) conferma una relazione significativa ha l’uso di difese maladattative ed image-distorting defenses nei disturbi borderline di personalità. I dati da noi ottenuti sono riassunti nelle seguenti tabelle (Tabb. 5, 6, 7, 8, 9 nel PDF allegato).

Stile 1: Riflette una situazione regressiva ed evidenzia disturbi comportamentali. Il paziente appare incapace di integrare i propri impulsi tramite un’azione costruttiva e responsabile. Comprende difese comunemente considerate immature.
Ritiro autistico, acting-out, inibizione, aggressione passiva, proiezione

Stile 2: Individua problemi di tipo relazionale e comprende difese che “distorcono l’immagine” più che avere a che fare con l’azione. Tale asseno difensivo disturba le relazioni oggettuali mentre non interferisce con la realizzazione sociale e lavorativa; in letteratura sono difese associate ai disturbi borderline e narcisistici.
Scissione, idealizzazione primitiva, svalutazione onnipotente

Stile 3: Comprende difese “self-sacrificing” (incluso il dover “apparire buoni”); pone problemi più sul livello di capacità creative che relazionali consentendo in quest’ultimo campo relazioni oggettuali stabili anche se non necessariamente “sane” (ad esempio, relazioni masochistiche).
Formazione reattiva, pseudoaltruismo

Stile 4: Viene anche definito “adattivo”; comprende difese associate a un buon adattamento e a una buona integrazione.
Umorismo, repressione, sublimazione

Conclusioni

I dati fino a ora raccolti ci permettono di fare alcune considerazioni che preferiamo tuttavia lasciare “aperte”.
In primo luogo abbiamo osservato una correlazione ria tossicomania e disturbi di personalità. Guidati da questa prima correlazione abbiamo cercato di studiare le modalità di relazioni con l’ambiente attraverso lo studio dei meccanismi di difesa e ci sembra per ora di aver individuato delle relazioni significative ria tossicomania e meccanismi di difesa disadattativi.
La consultazione della letteratura sull’argomento ci fornisce lo spunto per nuove indagini da angolature adiacenti, quali lo studio delle coping strategies.

La correlazione ria le strategie maladattative consente di individuare finestre concettuali che indicano la necessità di integrare lo studio delle difese con lo studio di quei meccanismi che vengono indicati più precisamente come coping strategies.
Questa impostazione sembra fornire la possibilità di studi longitudinali che potrebbero permettere di indagare da un lato la possibilità di modificare difese disadattative e coping strategies disadattativi in modalità adattative, valutando così l’efficacia di un trattamento.
Dall’altro lato potrebbero essere impostate valutazioni a carattere predittivo sull’efficacia dei trattamenti a partire dalla gravità del disturbo di personalità o della invasività dei meccanismi disadattativi.

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Nota 2: Christopher Perry evidenzia diversi ordini di traumi:

a) abuso: sessuale, fisico, testimonianza di violenze
b) grave negligenza fisica e psichica
c) separazioni persistenti dai genitori
d) caos ed imprevedibilità nelle regole e risposte dai genitori.

Con la “Trautnatic Antecedent Interview” vennero indagati in 75 pazienti periodi di: 0-6 anni, 7-12 anni, 13-18 anni.
È stata così messa in evidenza una prevalenza dei tre tipi di abuso nei soggetti borderline (88%). La negligenza era significativamente correlata con i borderline (fino a 41%) (il caos fa correlato anch’esso con i borderline 28% – come pure la separazione e la perdita – 24% -).